Shilajit ja immuunisuppressantit (siklosporiini, takrolimuusi, sirolimuusi, mykofenolaatti)

Shilajit on perinteinen hartsimainen aine vuoristoalueilta. Se sisältää runsaasti fulvohappoja ja dibentso-α-pyroneja ja on lisäravinteena kasvattanut suosiotaan maailmanlaajuisesti. Immunsuppressantit kuten siklosporiini, takraliimus, sirolimuusi ja mykofenolaatti ovat elintärkeitä lääkkeitä elinsiirtojen jälkeisten hyljintäreaktioiden ehkäisyssä ja autoimmuunisairauksien hoidossa. Tässä artikkelissa käsitellään, miten shilajit saattaa vaikuttaa immuunijärjestelmään ja näiden lääkkeiden farmakokinetiikkaan, arvioidaan riskiä ja annetaan käytännön suosituksia.

Perustietoja shilajitista löydät artikkeleistamme Shilajit: vaikutus sekä Shilajit: yhteisvaikutukset.

Mahdollisen yhteisvaikutuksen mekanismi

Farmakodynaaminen: Erityisesti shilajitin sisältämät fulvohapot voivat vaikuttaa immuunijärjestelmää muokkaavasti. In vitro -tutkimuksissa on kuvattu muun muassa komplementtijärjestelmän säätelyä sekä vaikutuksia makrofagien ja lymfosyyttien toimintaan. Tällaiset immuunijärjestelmää stimuloivat tai säätelevät vaikutukset voivat teoriassa heikentää tarkoituksellista immuunisuppressiota – mikä on erityinen riski elinsiirtopotilaille. (1)

Farmakokineettinen: Kalsineuriinin estäjät takraliimus ja siklosporiini sekä mTOR-estäjä sirolimuusi ovat CYP3A4-entsyymin ja effluksikuljettajan P-glykoproteiinin (P-gp) substraatteja ja niillä on kapea terapeuttinen leveys. Lukuisat kasvipohjaiset valmisteet voivat estää tai indusoida CYP3A4:ää ja P-gp:tä ja siten nostaa tai laskea lääkeainepitoisuuksia vaarallisella tavalla. Shilajitin osalta ei ole luotettavia ihmisillä tehtyjä tutkimuksia, mutta mekanismien perusteella varovaisuutta on syytä noudattaa. (2)(3)(4)

Kliininen näyttö

Suoria kliinisiä tutkimuksia tai tapausselostuksia shilajitin ja siklosporiinin, takraliimuksen, sirolimuusin tai mykofenolaatin yhdistelmästä ei ole tällä hetkellä julkaistu. Kokemukset muista kasviperäisistä valmisteista, kuten mäkikuismasta, osoittavat kuitenkin, kuinka vakavia yhteisvaikutukset voivat olla: elinsiirtopotilailla CYP3A4:n ja P-gp:n induktio ja siitä johtuvat voimakkaasti alentuneet immunsuppressanttipitoisuudet ovat aiheuttaneet hyljintäreaktioita. Tämä näyttö korostaa äärimmäisen varovaisuuden tarvetta ei-standardoitujen kasvituotteiden käytössä immuunipuutteisilla potilailla. (6)(2)

Sirolimuusista on lisäksi hyvin dokumentoitu, että CYP3A4/P-gp-akselin estäjät voivat nostaa veren lääkeainepitoisuuksia huomattavasti; siksi greippiin, atsolisienilääkkeisiin ja muihin estäjiin liittyy tiukat varoitukset. (3)

Riskinarvio

Vakavuus: Korkea. Jo pienetkin vaihtelut immunsuppressanttipitoisuuksissa voivat johtaa toksisuuteen (esim. munuaistoksisuus) tai hyljintään. (2)(3)(4)

Todennäköisyys: Tuntematon suorien tietojen puuttuessa; mekanistisesti kuitenkin uskottava (immuunimodulaatio; mahdollinen vaikutus CYP3A4:ään ja P-gp:hen kasvipohjaisten komponenttien kautta). Siksi shilajitin ennaltaehkäisevä välttäminen immuunisuppression aikana on perusteltua. (1)(2)(3)

Tuotelaatu: Yhteisvaikutuksista riippumatta shilajit voi sisältää raskasmetalleja (esim. lyijy, arsenikki, kadmium), mikä on erityisen ongelmallista jo valmiiksi kuormittuneille elimille (munuaiset, maksa). Järjestelmälliset katsaukset kuvaavat vaihtelevia, osin raja-arvot ylittäviä pitoisuuksia ja kehottavat pidättäytymään käytöstä ilman testattua laatua. (5) Lisää aiheesta artikkelissa Shilajit: haittavaikutukset.

Shilajit-kapselit

✓ Korkealaatuinen, luonnollinen Shilajit Himalajalta

✓ Sisältää 50 % fulvohappoa & 12 % humiinihappoa

✓ 500 mg Shilajit-uutetta per kapseli

✓ Uute suhteessa 50:1 (vastaa 25.000 mg Shilajit-hartsia yhdessä kapselissa)

€19,00

Lisää koriin

Katso tuote

Käytännön suosituksia

1. Elinsiirtopotilaat ja muut immuunisuppressiota saavat: Vältä shilajitia niin kauan kuin käytät siklosporiinia, takraliimusta, sirolimuusia tai mykofenolaattia. Keskustele jokaisesta lisäravinteesta etukäteen elinsiirto- tai erikoissairaanhoitoyksikkösi kanssa. (6)(4)
2. Jos harkitset shilajitia siitä huolimatta:
   • Keskustele ehdottomasti etukäteen lääkärin kanssa; kirjaa ylös aloitus/lopetus ja annos.
   • Therapeutic Drug Monitoring (TDM): lyhytaikainen, tiheästi toistuva jäännöspitoisuuksien seuranta (erityisesti takraliimus, siklosporiini, sirolimuusi) sekä kliininen seuranta toksisuuden/hyljinnän varalta. (2)(3)
   • Ei ”annosteluaikataulu-temppuja”: Ajoituksen erottaminen (esim. aamu/ilta) ei riitä poistamaan farmakodynaamisia riskejä (immuunimodulaatio).
   • Laadunvarmistus/analytiikka: Ilman sertifioituja raskasmetallianalyysejä ja standardointia emme suosittele käyttöä. (5)
3. Tunnetut ”punaiset linjat”: Vältä lisäksi greippiä/pomeloa/granaattiomenaa ja muita vahvoja CYP3A4-/P-gp-modulaattoreita, jos elinsiirtokeskuksesi niin ohjeistaa. (2)(3)(4)
4. Vaihtoehdot: Panosta väsymyksen ja palautumisen tukemisessa ensisijaisesti asteittaiseen liikuntaan, hyvään unihygieniaan sekä proteiinin ja mikroravinteiden optimointiin yksilöllisen neuvonnan pohjalta; näyttöön perustuvia lisäravinteita vain lääkärin harkinnan jälkeen.

Taustatietoa yksittäisistä immunsuppressanteista

Takraliimus (CNI): CYP3A4:n ja P-gp:n substraatti; kapea terapeuttinen leveys; lukuisia kuvattuja yhteisvaikutuksia kasvipohjaisten CYP3A4-/P-gp-modulaattoreiden kanssa. (2)

Siklosporiini (CNI): Myös CYP3A4-/P-gp-substraatti; estäjien/indusoijien aiheuttamat yhteisvaikutukset voivat muuttaa pitoisuuksia voimakkaasti; tiukka TDM-seuranta on välttämätön. (4)

Sirolimuusi (mTOR-estäjä): Riippuvainen voimakkaasti CYP3A4:stä ja P-gp:stä; tunnetut yhteisvaikutukset estäjien ja indusoijien kanssa; kliinisesti merkittävät annosmuutokset voivat olla tarpeen. (3)

Mykofenolaatti: Vaikuttaa antiproliferatiivisesti; yhteisvaikutukset liittyvät vähemmän CYP3A4:ään, mutta mikä tahansa lisäkuormitus, kuten haittavaikutukset/ripuli tai ilman näyttöä käytettävät lisäravinteet, voi lisätä kokonaisriskiä. Keskustele muutoksista aina hoitavassa yksikössäsi. (4)

Yhteenveto

Shilajitin ja siklosporiinin, takraliimuksen, sirolimuusin tai mykofenolaatin yhdistelmästä ei ole suoraa kliinistä dataa. Saatavilla oleva mekanistinen ja epäsuora näyttö osoittaa kuitenkin, että riski on mahdollisesti suuri ja vältettävissä. Immuunisuppressiota saavan – erityisesti elinsiirron jälkeen – kannattaa välttää shilajitia. Jos käyttöä silti harkitaan, sen tulisi tapahtua vain lääkärin tekemän yksilöllisen hyöty–riski-arvion perusteella, tiheän TDM-seurannan kanssa ja ainoastaan huolellisesti testatuilla valmisteilla.

Lääketieteellinen vastuuvapauslauseke

Tärkeä huomautus: Nämä tiedot eivät korvaa ammattilaisen antamaa lääketieteellistä neuvontaa. Keskustele aina lääkärin tai apteekkihenkilökunnan kanssa ennen shilajitin käyttöä yhdessä [Medikament]-lääkkeen kanssa. Jokainen reagoi yksilöllisesti lisäravinteisiin ja lääkkeisiin.